“Phẫu thuật có được thanh toán không” là câu hỏi thường gặp đối với cá nhân tham gia bảo hiểm sức khoẻ. Nhìn chung, sẽ có một số phẫu thuật được bảo hiểm hỗ trợ, số còn lại không. Bài viết sau đây Fullcare sẽ trả lời câu hỏi đó của bạn.
Mục lục:
- Định nghĩa và các loại phẫu thuật trong hợp đồng Bảo hiểm sức khoẻ
- Phẫu thuật nào được Bảo hiểm sức khoẻ chi trả?
- Một ví dụ thực tế
1. Định nghĩa và các loại phẫu thuật trong hợp đồng Bảo hiểm sức khoẻ
Trong phần qui tắc của Hợp đồng bảo hiểm sức khoẻ có nêu định nghĩa về PHẪU THUẬT như sau:
“Là một phương pháp khoa học để điều trị thương tật hoặc bệnh tật được thực hiện bởi những phẫu thuật viên có bằng cấp thông qua những ca mổ bằng tay với các dụng cụ y tế hoặc bằng thiết bị y tế trong bệnh viện bao gồm những danh mục liệt kê dưới đây và/hoặc các danh mục được liệt kê trong Sửa đổi bổ sung như là một bộ phận đính kèm của Quy tắc/Hợp đồng bảo hiểm như mổ phanh, mổ nội soi, mổ bằng tia laser. “
Phẫu thuật bao gồm 02 loại:
- Phẫu thuật nội trú: là hình thức bệnh nhân sau phẫu thuật cần phải lưu trú tại bệnh viện ít nhất 24h.
- Phẫu thuật ngoại trú: là hình thức bệnh nhân sau phẫu thuật chỉ lưu trú tại bệnh viện dưới 24h.
2. Phẫu thuật nào được Bảo hiểm sức khoẻ chi trả?
Việc Phẫu thuật nào được Bảo hiểm sức khoẻ chi trả phụ thuộc vào nhiều khía cạnh, bạn hãy xem xét các khía cạnh phổ biến sau:
2.1.Quyền lợi trong hợp đồng
Tuỳ vào quyền lợi trong gói bảo hiểm của bạn gồm những gì, từ đó sẽ cho biết phẫu thuật có được chi trả hay không?
Nội trú là phần bắt buộc, ngoài ra bạn có thể mua thêm các quyền lợi khác như Ngoại trú, Tai nạn, Sinh mạng, Nha khoa, Thai sản.
Nếu gói BHSK của bạn chỉ có quyền lợi chính là quyền lợi nội trú thì BHSK chỉ chi trả cho phẫu thuật nội trú, tức là lưu lại trong bệnh viên 24h.
Nếu gói BHSK của bạn có cả quyền lợi chính là nội trú và quyền lơi bổ sung là ngoại trú thì BHSK sẽ chi trả trong cả hai trường hợp phẫu thuật nội trú và phẫu thuật ngoại trú. Chẳng hạn như ngã gãy tay bó bột rồi đi về luôn trong ngày.
Nếu gói BHSK của bạn có quyền lợi thai sản, khi sinh mổ sẽ nhận được quyền lợi mổ đẻ.
Nếu gói BHSK của bạn có thêm quyền lợi Nha khoa bạn sẽ được thanh toán nhổ răng bệnh lý.
2.2. Các loại phẫu thuật Bảo hiểm sức khoẻ thường không chi trả
Mặc dù có nhiều loại phẫu thuật mà bảo hiểm sức khỏe có thể chi trả. Nhưng cũng có những loại phẫu thuật thường không được bảo hiểm sức khỏe chi trả. Hãy đọc điều khoản LOẠI TRỪ trong hợp đồng Bảo hiểm sức khoẻ. Dưới đây là một số loại phẫu thuật thường KHÔNG được bảo hiểm sức khỏe chi trả:
- Phẫu Thuật Thẩm Mỹ:
- Phẫu Thuật Tăng Kích Thước Ngực:
- Phẫu Thuật Thẩm Mỹ Da:
- Phẫu Thuật Nha Khoa Thẩm Mỹ:
- Phẫu Thuật Giảm Cân Thẩm Mỹ: Các phẫu thuật giảm cân như cắt bỏ mỡ thừa (liposuction)
- Phẫu thuật điều chỉnh thị lực do thoái hoá.
2.4. Bệnh đặc biệt, Bệnh có sẵn không được chi trả trong năm đầu tiên
Nếu phẫu thuật là biện pháp để điều trị các bệnh này thì sẽ không được chi trả trong năm đầu tiên:
Bệnh đặc biệt:
- Bệnh hệ thần kinh: Các bệnh viêm hệ thần kinh trung ương (não), teo hệ thống ảnh hưởng lên hệ thần kinh trung ương (bệnh Huntington, mất điều vận động di truyền, teo cơ cột sống và hội chứng liên quan), rối loạn vận động ngoài tháp (Parkison, rối loạn trương lực cơ, rối loạn vận động và ngoại tháp khác), Alzheimer, hội chứng Apalic/mất trí nhớ, động kinh, hôn mê, các bệnh bại não và hội chứng liệt khác
- Bệnh hệ hô hấp: Bệnh suy phổi, tràn khí phổi.
- Bệnh hệ tuần hoàn: Bệnh tim, tăng/cao huyết áp, tăng áp lực động mạch vô căn, các bệnh mạch máu não/đột quỵ và các hậu quả/di chứng của bệnh này.
- Bệnh hệ tiêu hóa: Viêm gan A,B,C, xơ gan, suy gan,sỏi mật, bệnh túi mật
- Bệnh hệ tiết niệu: Bệnh của cầu thận, ống thận, sỏi thận và niệu quản,sỏi đường tiết niệu dưới , suy thận
- Bệnh hệ nội tiết: Rối loạn tuyến giáp, đái tháo đường và nội tiết tuyến tụy, tuyến thượng thận, hôn mê, rối loạn các tuyến nội tiết khác.
- Bệnh khối U: Khối U/bướu lành tính các loại
- Bệnh của máu: Thiếu máu bất sản, rối loạn đông máu, rối loạn chức năng của bạch cầu đa trung tính, bệnh liên quan mô lưới bạch huyết và hệ thống lưới mô bào, ghép tủy.
- Bệnh của da và mô liên kết: Bệnh Lupus ban đỏ, xơ cứng bì toàn thân, xơ cứng rải rác, xơ cứng biểu bì tiến triển/cột bên teo cơ, loạn dưỡng cơ và biến chứng của các bệnh này, Penphygus, vẩy nến, mề đay dị ứng mãn (có điều trị bằng kháng nguyên của nước ngoài).
Bệnh có sẵn:
- Bệnh hệ hô hấp: Viêm V.A cần phải nạo, viêm xoang, vẹo vách ngăn,
- Bệnh hệ tai: Viêm tai giữa cần phải phẫu thuật, sùi vòm họng, cắt bỏ xương xoăn.
- Bệnh hệ mạch. Viêm tĩnh mạch và viêm tắc/nghẽn tĩnh mạch, giãn tĩnh mạch chi dưới, hội chứng ống cổ tay, mạch/hạch bạch huyết, trĩ.
- Bệnh rối loạn chuyển hóa các loại
- Bệnh hệ cơ, xương, khớp. Viêm khớp/đa khớp mãn tính, bệnh thoái hóa cột sống, thân đốt sống, thoát vị đĩa đệm, rối loạn mật độ và cấu trúc xương, bệnh gout.
- Bệnh hệ tiêu hóa: Bệnh loét dạ dày, tá tràng.
- Bệnh khác: Sỏi, nang, mụn cơm, nốt ruồi các loại, rối loạn tiền đình.
3. Một ví dụ thực tế về phẫu thuật đã được Bảo hiểm sức khoẻ chi trả
Trường hợp dưới đây là khách hàng của Fullcare đã sử dụng dịch vụ Bảo lãnh trực tiếp cho ca phẫu thuật sinh mổ.
- Quyền lợi của khách hàng có quyền lơi chính là Nội trú và quyền lợi Bổ sung thai sản
- Khách hàng đã qua thời gian chờ với quyền lợi sinh con
- Sinh nở thuộc phạm vi chi trả của Bảo hiểm sức khoẻ
Do đó khách hàng này đã được Bảo hiểm sức khoẻ thanh toán số tiền viện phí là 20.526.840 vnđ.
Nếu bạn muốn tìm hiểu về Bảo hiểm sức khoẻ để bảo vệ tài chính của bản thân và gia đình trước những chi phí y tế. Bạn hãy liên hệ với Fullcare theo số Hotline: 0862 017 299
